Demoras asistenciales e incapacidad temporal

Delays in healthcare and temporary incapacity for work

Antonio María Puerto Barrio

Médico inspector

antoniopuertoster@gmail.com 0000-0003-0404-4644

SUMARIO

I. INTRODUCCIÓN

II. ASISTENCIA SANITARIA EN EL ÁMBITO DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

III. MEDIDAS DE COORDINACIÓN CON LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD Y LAS MUTUAS COLABORADORAS CON LA SEGURIDAD SOCIAL

IV. POSIBILIDADES DE ACTUACIÓN DESDE LA NORMATIVA SANITARIA

A. Mecanismos de coordinación

B. La historia clínica como elemento de integración asistencial y la prestación de asistencia sanitaria por distintos proveedores

V. CONCLUSIONES

Bibliografía

I. INTRODUCCIÓN ^ 

La inescindible relación entre incapacidad temporal (IT) y asistencia sanitaria proviene del propio concepto jurídico de incapacidad temporal como una situación caracterizada por la existencia de una situación clínico-funcional que impide la actividad laboral durante un espacio de tiempo limitado (trescientos sesenta y cinco días que podrán prorrogarse por otros ciento ochenta días más cuando se presuma que durante esta prórroga el trabajador podrá ser dado de alta médica por curación)[1]. Este período de tiempo protegido a través de la prestación es el tiempo del que dispone la asistencia sanitaria de la Seguridad Social (ASSS) para, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 98 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 1974[2] (TRLGSS-1974), restablecer la salud y la aptitud para el trabajo del trabajador en situación de incapacidad temporal.

Algunas de las disposiciones del TRLGSS-1974, en particular las que regulan la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, no han sido derogadas expresa ni tácitamente a pesar de la publicación de posteriores textos refundidos de la Ley General de la Seguridad Social en 1994 (TRLGSS-1994) y 2015 (TRLGSS-2015)[3], por lo que permanecen vigentes. En el contexto del conjunto de la legislación sanitaria que se ha dictado con posterioridad, en particular, la Ley General de sanidad (LGS)[4] y la Ley de Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (LCCSNS)[5], así como de la numerosa legislación de carácter autonómico, estas normas vigentes contenidas en el TRLGSS-1974 han de ser interpretadas desde una perspectiva sistemática que permite la conexión de la normativa sanitaria con la regulación de las prestaciones por IT. La necesidad de considerar normas integradas en distintos bloques (sanidad, seguridad social) y procedentes tanto del legislador autonómico como del legislador estatal, conlleva que el marco normativo de la asistencia sanitaria en la España de 2025 sea mucho más complejo que el que existía en el momento en el que se formulan, en la Ley de Bases de la Seguridad Social de 1963[6] (LBSS), los cimientos jurídicos de la actual incapacidad temporal.

En el marco jurídico actual, la asistencia sanitaria ha migrado, desde una concepción como prestación contributiva regulada en el mismo texto legal que la prestación por incapacidad temporal, a tener una regulación prácticamente independiente y paralela al sector normativo de la Seguridad Social, siendo este último el que retiene el conjunto normativo que disciplina la prestación económica por IT. Y, además, ha pasado desde una gestión centralizada a integrarse en el abanico de competencias propias de las Comunidades Autónomas (CC. AA)[7].

No cabe duda de que la sociedad actual es muy distinta en relación con la de 1963, con distinta estructura y organización productiva y con un mercado laboral muy distante del de entonces. Pero también es distinta la sociedad de 2025 en cuanto a patrones de enfermedad y estructura demográfica; con un sistema sanitario radicalmente distinto y con unos valores también distintos. Esta evolución social y, desde luego, la evolución desde un Estado centralizado hacia el actual Estado de las autonomías, precisa una legislación que, a la hora de regular la protección de la incapacidad para el trabajo, vaya en consonancia con los cambios sociales descritos, pero también con una distinta perspectiva en lo que se refiere al trabajo y a la protección social en el marco del Estado social, democrático y de derecho definido en la Constitución de 1978, que establece las bases de una asistencia sanitaria con vocación universal que se erige como mecanismo de garantía del derecho a la protección de la salud.

En el momento actual, las cifras económicas a las que alcanza la prestación por IT, y las cotas alcanzadas por el fenómeno del absentismo laboral subyacente, han hecho poner el foco del sistema en la prestación por incapacidad temporal. prestación que ocupa a diario la prensa especializada y generalista, y que es objeto de estudios continuos tratando de analizar las causas últimas del fenómeno y de proponer posibles soluciones[8]. El fenómeno se caracteriza por un mayor número de procesos de IT, pero también por una mayor duración de éstos, de manera que el número de procesos de larga duración, aquellos que superan los 365 días de duración, muestra una clara tendencia creciente. Una descripción muy básica de la situación pasa por considerar que los procesos de larga duración suponían el 16,4 % de los procesos en vigor a finales de 2023 frente al 12’7 % de 2018, duplicando su número en los seis años considerados. En este mismo período, los días de IT correspondientes a procesos de más de 365 días aumentaron un 87 %, frente a un incremento más moderado, del 35 %, en los procesos de duración inferior a 12 meses[9].

II. ASISTENCIA SANITARIA EN EL ÁMBITO DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ^ 

La perspectiva de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social diseñada en la LBSS-1963 y desarrollada en los posteriores textos articulados de la Ley General de la Seguridad Social ha cambiado notablemente; desde su primitiva concepción como un sistema prestacional de base contributiva basado en la condición de beneficiario hasta un Sistema Nacional de Salud (SNS) que tiene como misión prestar una asistencia sanitaria universal, pasando desde la originaria financiación con cuotas sociales hasta su financiación actual mediante los presupuestos generales del Estado[10]. La naturaleza de estos cambios, no obstante, mantiene la asistencia sanitaria, ya universalizada, en el ámbito de la acción protectora de la Seguridad Social, tal y como se mantiene en el artículo 42 TRLGSS-2015, de manera que la universalidad no resulta incompatible con el modelo de asistencia sanitaria enmarcado en el sistema de Seguridad Social, en el que, eso sí, quedaría como una prestación de carácter no contributivo[11].

Este cambio en la orientación de la asistencia sanitaria y del contexto en el que se presta, ha precisado el desarrollo de un andamiaje jurídico completo para la asistencia sanitaria del SNS. Este nuevo marco, si bien no llega a derogar los conceptos inherentes a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, sí que los ha llegado a matizar de manera significativa. Así, han caído prácticamente en el olvido disposiciones legales vigentes a fecha de hoy y recogidas en el ya aludido TRLGSS-1974, resultando particularmente relevante para lo que nos ocupa, el objeto que la precitada norma atribuye a la ASSS, que no se limita sólo conservar o restablecer la salud, sino que además ha de procurar la recuperación de la aptitud para el trabajo[12].

En el Estado social, democrático y de derecho nacido del régimen constitucional de 1978, los derechos sociales son ya inherentes al ciudadano y, entre ellos, se reconoce el derecho a la protección de la salud en el artículo 43º de la Constitución, imponiendo a los poderes públicos la obligación de intervenir en las actuaciones de protección de la salud de los ciudadanos. Y el modelo a través del cual ha de articularse esa protección ha de desarrollarse en un determinado terreno de juego: el del Estado de las Autonomías. La ASSS se situaba en 1978 bajo la responsabilidad de una Entidad Gestora, el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), incardinado en el departamento ministerial competente en materia de sanidad[13]. El INSALUD constituyó así un ente “de transición”, que dio paso a los servicios sanitarios públicos que se organizarían posteriormente en el ámbito de las administraciones autonómicas. En el modelo de organización territorial que se diseña en el título VIII de la Constitución, la sanidad se dibuja en un paisaje descentralizado en el ámbito de las competencias de las CC.AA, quedando reservadas al Estado las competencias en cuanto a legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social mientras que las CC. AA asumían la asistencia sanitaria propia de la Seguridad Social[14] (dicho sea de paso, junto a otros subsistemas de asistencia sanitaria, como la sanidad local o la gestionada por las diputaciones provinciales).

Si la situación del servicio sanitario transferido desde el INSALUD ya era problemática, la descentralización hacia los servicios de salud de las comunidades autónomas ha dado lugar a un total de diecisiete situaciones distintas (dieciocho si contamos con la gestión de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla) y no menos problemáticas que, tanto individualmente como en su conjunto, condicionan la gestión de la prestación por incapacidad temporal. Así, la separación entre responsabilidad económica de la prestación y el control de la asistencia sanitaria inherente a la misma entre distintas administraciones añade un plus de dificultad a la gestión de la prestación, haciendo necesario que se establezcan mecanismos de coordinación entre distintas Administraciones Públicas para garantizar la eficiencia conjunta del sistema[15].

No obstante, no se agotan las dificultades en la necesidad de articular mecanismos de coordinación, ya que a pesar de que ésta sea exquisita, es necesario tener en cuenta que cualquier problema de gestión que se produzca en el ámbito de la asistencia sanitaria, y por lo tanto en la gestión de las comunidades autónomas, tiene una translación inmediata a la gestión de la prestación económica como competencia de la Seguridad Social a través de las entidades gestoras o colaboradoras, que carecen por completo de capacidad para reaccionar ante problemas de gestión que son por completo ajenos a su ámbito de competencia. Y si hay alguna dificultad asistencial que preocupe sobremanera al sistema sanitario, y por ende a la gestión de la prestación económica, es sin duda el crecimiento de las listas de espera en el sistema sanitario público[16], [17]. Si bien el énfasis se suele poner en los datos sobre las listas de espera quirúrgicas (cuya evolución se describe en los gráficos 1 y 2), lo cierto es que la indicación del tratamiento quirúrgico y su realización es sólo una parte del tratamiento, que precisa previamente de un diagnóstico para el que el usuario ha pasado por listas de espera sucesivas para acceder a consultas de atención especializada y de pruebas complementarias. Y no será extraño que, tras el tratamiento quirúrgico, el usuario precise de nuevas medidas diagnósticas y terapéuticas, como es el caso de la rehabilitación. Es por este motivo que el sistema de información de listas de espera quirúrgica resulta ser un buen termómetro sobre el funcionamiento del sistema, pero no nos proporciona datos sobre el tiempo invertido en proporcionar una solución médica al problema concreto de salud que se ha de atender y recuperar.

Elaboración propia a partir de datos publicados en el Sistema de Información de Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad)[18]. En el período considerado, las LEQ han registrado incrementos del 22’2 % en traumatología y cirugía ortopédica, del 21’4 % en cirugía general y del aparato digestivo y del 61’0 % en cirugía vascular. Si bien sólo se recogen aquí los datos de tres especialidades, la situación en el conjunto de la lista de espera quirúrgica puede aproximarse bastante bien a través del comportamiento que se muestra.

Fuente: Sistema de Información de Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud. Situación a 31 de diciembre de 2024[19]. En rojo, número de intervenciones que no han podido realizarse en el ejercicio (Número de salidas por intervención – Número de entradas) por insuficiencia de medios y pasan por tanto a lista de espera estructural. En línea discontinua, el porcentaje que, sobre el total de entradas, representa las saldas por intervención efectuada (capacidad de respuesta), que apenas supera el 80 % en 2024.

Elaboración propia a partir de datos publicados en el Sistema de Información de Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad).

Ha de enfrentarse además el sistema sanitario, e inmediatamente después el sistema de prestaciones económicas de incapacidad temporal, a las dificultades derivadas de un claro aumento de la carga de enfermedad, y sobre todo en determinadas patologías, pudiéndose citar las derivadas de problemas del aparato circulatorio o relacionados con el aparato locomotor (gráfico 4). Y todo esto sin perder de vista que el retraso en la edad de jubilación hace que en estas últimas etapas de la vida activa del trabajador[20], [21], en los que se acumula una mayor carga de enfermedad, sea relativamente frecuente encontrar procesos de incapacidad temporal prolongados en el contexto de pluripatología, muy característicamente presente cuanto mayor es la edad del trabajador. Y sobre estas circunstancias, incide además sobremanera la escasez de profesionales sanitarios, que compromete la capacidad de respuesta de los servicios asistenciales.

Fuente: elaboración propia a partir de los datos contenidos en Base de Datos de Clínicos de Atención Primaria (BDCAP)[22]; datos del año 2023. El gráfico muestra una clara tendencia al incremento en la prevalencia de problemas de salud del aparato locomotor y del aparato circulatorio conforme avanza la edad (segmentada en intervalos quinquenales)

Esta incapacidad del sistema sanitario asistencial público para asumir una creciente demanda, sobre todo en determinadas especialidades, conlleva que cada vez con más frecuencia se acuda por el usuario a la asistencia sanitaria privada como “complemento” a la que se presta desde el servicio sanitario público. De esta manera, entre el 14 y el 15 % de la población con 15 o más años cuenta con una cobertura mixta, pública y privada, de la asistencia sanitaria[23], siendo más habitual la disponibilidad de un seguro médico privado en grupos de población económicamente más favorecidos[24]. Esta circunstancia también repercute en la gestión de la incapacidad temporal, ya que, si bien los servicios sanitarios privados no cuentan con la posibilidad de intervenir en la emisión de partes de baja, alta y confirmación[25], no hay duda de que condicionan la evolución del proceso que causa la incapacidad temporal mediante la realización de actuaciones diagnósticas y terapéuticas cuyos efectos se trasladan al proceso de incapacidad temporal, creando en algunos casos interferencias notables al proporcionar tratamientos que condicionan situaciones de incapacidad temporal ante demandas clínicas de atención que, inicialmente, no deberían ser constitutivas de incapacidad temporal[26]. Esta intervención de medios asistenciales privados en el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud de trabajadores en situación de incapacidad temporal ha llevado, incluso, a la redefinición del papel de la ASSS en la prestación de incapacidad temporal, y así lo encontramos en la STS 46/2020, de 8 de enero (ECLI:ES:TS:2020:46), en la que se reorienta la definición de la asistencia ASSS en relación con la IT, conceptualizando la misma como un mecanismo para garantizar el control por parte de los servicios públicos de salud de la situación incapacitante y del adecuado tratamiento recuperador y, por tanto, “escindible” de la prestación de la concreta medida asistencial, que puede ser prestada, bajo este prisma, por parte de recursos completamente ajenos a los servicios sanitarios públicos. No obstante, este control por parte de los servicios sanitarios públicos no puede ser completo, ya que la información clínica generada en el circuito asistencial privado permanece en su mayor parte en un sistema de historia clínica independiente y, por tanto, no está disponible para la toma de decisiones en la gestión del proceso de IT. Se genera así un nicho de ineficiencia que es preciso abordar si efectivamente se ha de asumir esta redefinición de la ASSS en el ámbito de la IT.

III. MEDIDAS DE COORDINACIÓN CON LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD Y LAS MUTUAS COLABORADORAS CON LA SEGURIDAD SOCIAL ^ 

La complejidad de la gestión de una prestación en la que intervienen los servicios públicos de salud (prestadores de asistencia sanitaria), las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social (MM.CC.SS); a la vez prestadores de asistencia sanitaria y gestoras de la prestación económica), las empresas (colaboradoras obligadas en el pago delegado de la prestación y, en algún caso, colaboradoras voluntarias en el aseguramiento y en la prestación de asistencia sanitaria), la Tesorería General de la Seguridad Social (recaudadora de las cotizaciones), el Instituto Nacional de la Seguridad Social y el Instituto Social de la Marina (gestores de la prestación económica), hace imprescindible la existencia de mecanismos adecuados de coordinación entre todos los agentes participantes, coordinación que necesariamente pasa por disponer de un sistema de información que permita que cada uno de los agentes realice su función.

Es el artículo 71 TRLGSS el que da soporte legal al intercambio de información entre todos estos agentes, siendo necesario que se trate de una disposición de rango legal para permitir un complejo tratamiento de datos al amparo de lo previsto en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento General de Protección de Datos)[27] y en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales[28].

La necesidad de disponer de instrumentos de coordinación entre los distintos agentes implicados en la gestión de la incapacidad temporal ha fundamentado el desarrollo de convenios alrededor de los cuales se han instrumentalizado las obligaciones que recaen sobre cada uno de los agentes que participan en la gestión. Así, se encuentran en vigor, tras sucesivas reediciones, los convenios suscritos por el INSS con las distintas CC. AA a efectos de garantizar la adecuada gestión del sistema de información de la IT[29], persiguiendo la mejora de la calidad de los partes médicos y de los circuitos informáticos de comunicación entre el ámbito médico-asistencial y el de la gestión de la prestación económica. Estos convenios inciden también en la mejora de la gestión, por parte de los servicios sanitarios de las CC. AA, de las propuestas de alta efectuadas por las MM.CC.SS en contingencias comunes o las mejoras de la formación de médicos asistenciales en materia de gestión de la incapacidad temporal.

Particularmente relevante en estos convenios es el énfasis que se pone en la mejora de los instrumentos para la toma de decisiones asistenciales por parte de los médicos de los servicios sanitarios públicos, insertando en los sistemas de control clínico de la incapacidad temporal referencias a los tiempos óptimos de duración del proceso y, en las últimas ediciones de estos convenios, de los concretos requerimientos laborales que se establecen para cada actividad laboral.

Además, son estos convenios los que han instrumentalizado la puesta en marcha de los medios técnicos para que los médicos inspectores de la Entidad Gestora dispongan del acceso a la historia clínica del servicio sanitario público, en cumplimiento de lo dispuesto en el precitado artículo 71 TRLGSS-2015.

A lo largo de su evolución, los convenios han ido adaptando sus objetivos a las necesidades de la gestión de la incapacidad temporal, distribuyéndose estos objetivos en dos grandes apartados:

1. Un programa de actividades a desarrollar por los servicios sanitarios públicos. Se corresponde con un programa “de medios” que tiene como finalidad mejorar la gestión de la prestación.
2. El planteamiento de objetivos de racionalización del gasto. Se trata de objetivos que de alguna manera miden en qué medida se traducen aquellos medios en resultados (medidos en costes económicos, incidencia de procesos de IT y prevalencia de procesos de IT).

En función del grado de cumplimiento de estos objetivos, “de medios” y de “resultados” corresponderá a la CA un determinado porcentaje del crédito máximo contenido en el convenio. Un análisis interesante sería el que nos condujese a valorar el impacto económico de estos convenios en el conjunto del presupuesto con el que cuenta la CA para prestar asistencia sanitaria. Para el ejercicio 2025, el crédito máximo del que dispone el INSS es de 315.023.458’60 €, que se destina a dar cobertura económica a los convenios para todas las CC.AA. e INGESA[30] (excluidas la Comunidad Foral de Navarra y la Comunidad Autónoma del País Vasco). Este crédito máximo ha de distribuirse entre las CC.AA. (e INGESA) en proporción al número de asegurados con derecho a la prestación de Incapacidad Temporal en el Sistema de la Seguridad Social, tomando en consideración el número medio de asegurados durante el período que transcurra entre el mes de octubre del ejercicio anterior y el mes de septiembre del ejercicio al que corresponda la liquidación.

Si bien no tenemos un agregado del presupuesto sanitario del conjunto de las CC.AA. para determinar el peso económico que el crédito que una CA puede obtener a través de este convenio en relación con su presupuesto sanitario, podemos poner como referencia el dato de la CA de Extremadura. No se ha publicado el dato distribuido por CC.AA., pero extrapolando el dato de 2015, en el que el crédito máximo que podría obtener la CA de Extremadura suponía el 2’36 % del crédito total[31], un cumplimiento del 100 % de los objetivos del convenio para 2025 podría suponer para la CA de Extremadura unos 7.499.920 €; aproximadamente un 0’32 % de los 2.345.000.000’00 € que constituyen el presupuesto de la CA para la asistencia sanitaria durante el ejercicio de 2025 (gráfico 5). Esta limitada aportación al presupuesto sanitario contrasta con el impacto económico que se ha estimado podría suponer la gestión sanitaria sobre los costes en IT. Así, en un estudio realizado en 2014, la lista de espera quirúrgica de entonces en la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología en la CA de Extremadura se estimó que podría suponer un sobrecoste en la IT de unos 14.000.000 € (del año 2014)[32].

En fase más embrionaria se encuentran una serie de convenios que permitirían la coordinación de los servicios sanitarios públicos de las CC.AA. con los servicios asistenciales de las MM.CC.SS con el objetivo de optimizar los recursos diagnósticos y terapéuticos de los que disponen estas entidades colaboradoras, permitiendo la realización de estudios complementarios e incluso de intervenciones terapéuticas de manera coordinada con los servicios asistenciales del SNS[33]. Estas actuaciones de los servicios asistenciales de las MM. CC. SS suponen un paso más sobre los actuales mecanismos de participación de los servicios sanitarios de estas entidades en la gestión de la prestación de asistencia sanitaria, que en el momento actual, al menos en el plano jurídico, se sitúan en lo que a contingencias comunes se refiere en un papel de mero apoyo a los servicios sanitarios del SNS más que asumiendo una auténtica gestión de la asistencia sanitaria.

Estos convenios constituyen un avance asentado sobre las previsiones del artículo 82.4 d) TRLGSS-2015, que establece que las MM.CC.SS. podrán realizar pruebas diagnósticas y tratamientos terapéuticos y rehabilitadores, con la finalidad de evitar la prolongación innecesaria de los procesos de IT, siempre previa autorización del médico del servicio público de salud y con el consentimiento informado del paciente. Los resultados de estas pruebas y tratamientos han de ponerse a disposición del facultativo del servicio público de salud que asista al trabajador a través de los servicios de interoperabilidad del Sistema Nacional de Salud para su incorporación en la historia clínica electrónica del paciente[34] y garantizar así el seguimiento del proceso asistencial.

IV. POSIBILIDADES DE ACTUACIÓN DESDE LA NORMATIVA SANITARIA ^ 

Y si hasta aquí se ha tratado de hacer una descripción de la realidad presente, a la luz de la situación de la prestación por IT parece evidente que es preciso plantearse, además, si conviene estudiar posibles desarrollos normativos que doten al sistema de unas mejores herramientas para gestionar la prestación. La norma positiva debe estar orientada a dar soluciones a la realidad de cada momento y, en tanto que realidad cambiante, es preciso bien acomodar la norma a la realidad o bien ahormar la realidad al marco jurídico vigente, si bien este último planteamiento parece, a priori, bastante más complejo. De lo hasta aquí expuesto, pueden concluirse líneas de actuación, que, si bien requerirán estudios más detallados basados en un exhaustivo análisis de los datos, pueden ser esbozadas sin dificultad.

A. Mecanismos de coordinación ^ 

Los mecanismos de coordinación instrumentados bajo la figura de convenios de colaboración tienen, a la luz de los datos de situación, un alcance limitado. Han constituido un elemento esencial en lo que se refiere a la compensación económica de los esfuerzos que han de realizar las CC.AA. para atender las necesidades de gestión de la prestación en cuanto a la transmisión de partes de baja, alta y confirmación o a la necesidad de poner en marcha los medios necesarios para que los médicos inspectores adscritos a la Entidad Gestora de las prestaciones económicas por IT puedan acceder a las historias clínicas gestionadas por los servicios sanitarios públicos. Pero estos instrumentos se muestran claramente insuficientes en lo que al control de la prestación se refiere, sobre todo en el ámbito de las demoras asistenciales, siendo muy habitual que la recuperación funcional se prolongue en el tiempo más allá del tiempo previsto para la IT (365 días prorrogables por otros 180 días más cuando se prevea que en esa prórroga pueda ser el trabajador dado de alta por mejoría o curación), llegándose a alcanzar la demora de la calificación en el expediente de Incapacidad Permanente (IP) que ha de instruirse al agotamiento de la duración máxima de la IT (545 días)[35]. Esta demora de la calificación, prevista como una excepción en la norma, ha llegado a adquirir un marcado protagonismo en el procedimiento de calificación, siendo muy numerosos los procedimientos que, a causa de las demoras asistenciales, alcanzan la situación de demora de la calificación[36]. A la vista de la situación descrita, la realidad de la prestación en lo que se refiere al control de los procesos que superan los 365 días de duración supone un auténtico desafío para la Entidad Gestora, que ha de asumir un incremento del 100 % en el número de procesos que alcanzan los 365 días de duración que se ha constatado en el período comprendido entre 2018 a 2023[37]. Partiendo de la existencia de las ya aludidas demoras asistenciales, un análisis de las normas que disciplinan la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y la actuación de los servicios públicos de salud nos puede ayudar a dibujar el terreno de juego en el que nos encontramos para poder identificar posibles abordajes de la situación desde la perspectiva de la norma positiva.

Una primera norma para analizar es la que ha de regular las funciones de los servicios sanitarios públicos como entidades gestoras de la ASSS, ya que, aparentemente al menos, no está totalmente desarrollada la forma en la que los servicios sanitarios han de funcionar en lo que se refiere a las prestaciones por incapacidad. El acceso a los servicios hospitalarios (han de entenderse de atención especializada) se efectúa a través de una lista de espera única, según se dispone en el artículo Dieciséis 2 LGS. La aplicación literal de este precepto lleva a que los trabajadores en situación de IT hayan de someterse a la misma lista de espera que el resto de usuarios del SNS, si bien en la misma LGS, concretamente en su disposición final duodécima, se dispone que “[e]l Gobierno determinará las condiciones y el régimen de funcionamiento de los servicios sanitarios, en relación con el cumplimiento de las competencias que tiene adscritas la Seguridad Social en materia de inválidos, incapacidad laboral transitoria e invalidez provisional”.

Habrá pues que efectuar una interpretación integradora de estas dos normas con el mismo rango; la que dispone la lista de espera única y la que defiere a la potestad reglamentaria la regulación de un funcionamiento particular del sistema en el ámbito subjetivo de los perceptores de prestaciones por incapacidad. Abrió el legislador la puerta a que se contemplase un régimen específico de funcionamiento de los servicios sanitarios públicos en atención a las competencias que tiene adscritas la Seguridad Social en materia, entre otras, las relacionadas con la IT. Y este funcionamiento específico debe ponerse en conexión con la prestación en los términos en los que ésta está definida, de manera que, si la finalidad de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social es la recuperación de la aptitud del trabajador para el trabajo y la IT tiene una duración máxima de trescientos sesenta y cinco días (prorrogables por otros ciento ochenta días más)[38], la pretensión de los servicios sanitarios en estos casos ha de ser la de lograr la recuperación funcional en el plazo legalmente establecido para ello. A salvo, por supuesto, de las incidencias y complicaciones médicas que puedan concurrir en el caso concreto y dentro de los límites de la medicina, pero siempre evitando dilaciones que no sean estrictamente debidas al proceso clínico y a sus condicionantes médicos.

Podría argumentarse que un desarrollo normativo en esta línea supondría un trato desigual, en este caso favorable para trabajadores en situación de IT, que verían acortados los tiempos de acceso a las prestaciones sanitarias en relación con otros usuarios del sistema sanitario público que no se encontrasen en la situación de ser beneficiarios de prestaciones por IT. La cuestión radica ahora en determinar si esta desigualdad se ajusta a los criterios de razonabilidad y proporcionalidad atendida la finalidad perseguida que justificarían tal trato diferenciado. La finalidad última de acelerar la recuperación del trabajador en situación de IT es la incorporación de éste al sistema productivo. Y las consecuencias de no hacerlo recaen sobre el conjunto del sistema, afectando, si se quiere indirectamente, incluso a aquellos que se verían postergados en su atención sanitaria, ya que los recursos que se dedican a subsidiar una excesiva duración de la situación de IT no estarán disponibles, por ejemplo, para dotar de más y mejores medios al sistema sanitario que le ha de atender. Se perpetúan así, o incluso se agravan, las dificultades del sistema sanitario para mejorar los tiempos de atención.

Si bien podría objetarse que esa vía diferenciada y preferente de atención podría vulnerar el principio de igualdad en el acceso a los servicios sanitarios, lo cierto es también pueden esgrimirse fundamentos jurídicos que la avalen. La creación de una vía asistencial específica para trabajadores en situación de IT puede cumplir holgadamente con el canon de proporcionalidad y razonabilidad que integran la jurisprudencia de nuestro Tribunal Constitucional a la hora de justificar un trato diferenciado atendiendo a la finalidad perseguida. Finalidad que, en lo que nos atañe, no es otra que mantener la viabilidad del sistema de protección social[39].

También prevé la LGS, en su disposición final tercera 2, que los centros, servicios y establecimientos sanitarios de las entonces Mutuas de Accidentes (hoy MM.CC.SS.) puedan ser objeto de integración en el Sistema Nacional de Salud, siempre que reúnan las condiciones y requisitos mínimos. Esta posibilidad abre, desde luego, una distinta perspectiva de abordaje del problema de la relación entre MM.CC.SS. y SNS en el ámbito de la contingencia común; actualmente, como se ha descrito, situados en dos planos netamente diferenciados y con una situación claramente subordinada de las MM. CC. SS con respecto al SNS. Esta posibilidad de integración, hasta el momento no desarrollada, exige un estudio previo sobre las posibilidades de actuación, en el ámbito de la contingencia común, de los servicios asistenciales de las MM. CC. SS., que evidentemente no gozan de una red de centros equiparable a la que tiene el SNS ni tiene una orientación generalista de sus servicios. Servicios que se han centrado en el ámbito de la patología que le es propia; esencialmente, el accidente de trabajo, contando con medios muy orientados al tratamiento de la patología traumática y del aparato locomotor. Probablemente, una de las vías a explorar en esta eventual integración sería el diseño de un esquema basado en el modelo de centros asistenciales monográficos que permitieran, allá dónde se encuentren, el refuerzo de los medios asistenciales del SNS. Preservándose en todo caso su carácter de vinculación a la prestación por IT, pero ya desde el interior del SNS y, probablemente, siendo necesario superar la concreta dependencia de cada MCSS para convertirse, sin más, en centros asistenciales del SNS, especializados, monográficamente dedicados al tratamiento de trabajadores en situación de IT y orientados plenamente a la recuperación de la capacidad profesional[40], [41].

Si algo parece claro, es que la posibilidad de intervención de los servicios asistenciales de las MM.CC.SS. en la ASSS de los trabajadores en IT necesita, a estas alturas, plantear un avance conceptual. Pueden analizarse muchos modelos para abordar la relación entre SNS y servicios asistenciales de las MM.CC.SS., pero lo cierto es que, con todas las dificultades que puedan objetarse, la vía de posible integración prevista en la LGS necesita, por lo menos, una oportunidad en lo que a estudio se refiere, si bien considerando las peculiaridades inherentes a los servicios asistenciales de las MM.CC.SS., como es el caso de su especialización en lo que a patología del aparato locomotor se refiere.

B. La historia clínica como elemento de integración asistencial y la prestación de asistencia sanitaria por distintos proveedores ^ 

El soporte tecnológico que en los últimos años ha permitido el desarrollo de la historia clínica (HC) como documento clave en el seguimiento del proceso asistencial ha hecho cambiar radicalmente el panorama de la asistencia sanitaria por múltiples proveedores, proporcionando medios tecnológicos que podrían permitir la integración de toda la información clínica de un mismo usuario en un documento único, independientemente del proveedor de asistencia sanitaria responsable de cada actuación. La dispersión de información clínica procedente de distintos ámbitos dificulta no sólo la atención al paciente, sino la toma de decisiones en cuanto a las situaciones de incapacidad temporal al no estar disponibles para quién tiene que tomar la decisión del alta buena parte de la información generada en el ámbito asistencial privado o en el de la vigilancia de la salud.

La disponibilidad de la tecnología de la información plantea en el ámbito de la información médica una serie de interrogantes éticos y legales que han de ser tenidos en cuenta ya desde el diseño de un sistema de información centrado en datos que han de considerarse especialmente protegidos y que plantean exigencias muy importantes desde el punto de vista de la ciberseguridad[42], constituyendo sin duda la concentración de datos médicos y su accesibilidad un riesgo para la confidencialidad de la historia clínica[43].

Cualquier desarrollo tecnológico en esta materia debe acompañarse de un avance normativo paralelo que asuma esta realidad y la dote de la indispensable seguridad jurídica, debe culminar en la disponibilidad de una HC única e interoperable, que permitiría la utilización de información clínica generada en unos prestadores de asistencia por parte de otros, evitando duplicidades, mejorando el control de la prestación por IT y, además, mejorando la seguridad del paciente. Esa historia clínica única, bajo la cobertura de un adecuado desarrollo de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica[44], permitiría agrupar en una sola base de datos toda la información clínica del paciente, proceda ésta de actuaciones de los servicios sanitarios públicos, de las MM.CC.SS. y, por qué no, de los servicios asistenciales privados e, incluso, de los servicios de vigilancia de la salud vinculados a los servicios de prevención de riesgos laborales. Sería preciso desde luego que la Ley clarificase en qué medida el usuario de servicios sanitarios privados puede limitar el acceso a su historia clínica fuera de la concreta institución privada si así es su deseo, siempre en el marco de la normativa vigente en materia de protección de datos tan sensibles como son los de la propia salud, y hasta qué punto esa decisión ha de compaginarse con el ejercicio de la función inspectora sobre la situación médica determinante de la prestación. Esta integración de la información clínica y clínico-laboral constituiría un elemento esencial a la hora de concebir una mejor y más eficiente valoración de la capacidad laboral del trabajador[45].

Sobre este modelo de HC se evitaría la duplicidad de estudios médicos, se mejoraría la seguridad del paciente y sería más sencilla la toma de decisiones clínicas en lo que se refiere al momento del alta médica que, si desde luego tiene que ser siempre adoptada en el ámbito público de la Seguridad Social, podría incorporar elementos de juicio procedentes del ámbito asistencial privado.

Y de nuevo sobre esta HC única y en un modelo de integración de los servicios de las MM.CC.SS. en el SNS, seguramente se volvería a abrir el debate sobre la posibilidad de que por parte de los servicios médicos de las MM.CC.SS. se emitiesen altas en procesos derivados de contingencia común, siempre que fuesen estos servicios los que, en virtud de la coordinación con los servicios sanitarios públicos, estuviesen prestando la asistencia sanitaria que precisara el trabajador.

V. CONCLUSIONES ^ 

La sostenibilidad del sistema de prestaciones económicas por incapacidad temporal depende, en gran medida, de la agilidad con la que se gestione la asistencia sanitaria necesaria para la recuperación funcional del trabajador. El análisis realizado evidencia que las demoras asistenciales –derivadas de listas de espera crecientes, presión asistencial y escasez de recursos– prolongan los procesos de IT más allá de los plazos previstos, generando un impacto económico significativo y comprometiendo la eficiencia del sistema. La Ley General de Sanidad ofrece posibilidades de desarrollo normativo que mejorarían la capacidad del sistema para afrontar este desafío estructural:

1. Priorizando la atención sanitaria de trabajadores en IT, mediante un régimen especial en la gestión de listas de espera que garantice tiempos compatibles con la duración legalmente establecida para la prestación.
2. Integrando funcionalmente los recursos asistenciales de las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social en el SNS, especialmente en áreas de alta demanda como la patología del aparato locomotor, para aliviar la presión sobre los servicios públicos.

Es cada vez más frecuente intervención de medios asistenciales privados en la provisión de servicios sanitarios a trabajadores en situación de IT, que acuden a la asistencia sanitaria privada ante las demoras asistenciales en los servicios públicos de salud. Esta realidad hace necesario el desarrollo de una historia clínica única e interoperable, que concentre la información generada por distintos proveedores de asistencia sanitaria (públicos y privados). Mejoraría así la coordinación de los distintos medios asistenciales, la seguridad del paciente y la toma de decisiones clínicas con impacto directo sobre la prestación por IT.

Estas actuaciones, acompañadas de una revisión del marco jurídico de coordinación entre administraciones, permitirían reducir costes, mejorar la eficiencia y garantizar una atención centrada en la recuperación funcional del trabajador, reforzando así la viabilidad del sistema de protección social.

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